‘De eindejaarsperiode is extra gevaarlijk: mensen slikken eerst hun dosis tramadol en gaan dan op recepties een paar glazen alcohol drinken. Totaal onverantwoord’

Eind oktober riep president Donald Trump de noodtoestand uit over de opioïde-epidemie in de VS. In België nam in 2016 tien procent van de bevolking minstens een keer zijn toevlucht tot opioïde pijnstillers. 1 op 5 van de Belgen die dagelijks aan het spul zitten, is jonger dan 50. “Erg verontrustend”, vindt toxicoloog Jan Tytgat.

 

Uit cijfers van het Riziv blijkt dat tussen 2005 en 2014 het algemene verbruik van opioïdepijnstillers zoals tramadol, fentanyl en oxycodon in ons land verdubbelde. “Ik maak me daar zorgen over”, zegt professor toxicologie Jan Tytgat van de KULeuven. “De opioïden zijn familie van opiaten zoals morfine en codeïne. Opiaten zijn natuurproducten die gewonnen worden uit de papaverplant en opioïden zijn de synthetische afgeleiden. Tramadol is een volledig synthetisch opioïde; oxycodon is semisynthetisch, net als het verwante heroïne. Zowat iedereen heeft schrik voor die harddrug, maar we zijn niet bang voor fentanyl, tramadol en oxycodon, terwijl ze veel minder onschuldig zijn dan ze klinken.”

In de VS sterven dagelijks 100 burgers aan een overdosis opioïdepijnstillers. Meer dan 20.000 Amerikanen namen in 2016 een fatale dosis, wat een verdubbeling is van het jaar ervoor. De opioïde-epidemie heeft intussen zo’n verwoestende omvang aangenomen dat de Amerikaanse president Donald Trump eind oktober er de noodtoestand over uitriep. Wereldwijd zijn de inwoners van de VS de grootste consumenten van opioïden. Van elk miljoen inwoners slikken er 50.000 elke dag hun dosis. Op de tweede plaats staat Canada met 30.000 dagelijkse slikkers per 1 miljoen. In de meeste Europese landen schommelt de dagelijkse consumptie rond 25.000. In het Europees kampioenschap opioïdeslikken prijkt België op de derde plaats, na Oostenrijk en Duitsland.

Voor Audry Dorigo, woordvoerster van minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD), is er in België geen enkele reden tot paniek. “De toestand in de VS verschilt fundamenteel van de onze”, stelt ze. “Veel Amerikaanse patiënten aanvaarden geen pijn na een ingreep en dreigen dikwijls met juridische stappen tegen hun arts als dat wel zo zou zijn. Uit angst daarvoor kiezen dokters meteen voor zware opioïden in plaats van gebruikelijke pijnstillers zoals paracetamol. Opioïdepijnstillers worden in de VS massaal verkocht en in bijna elk Amerikaans huishouden vind je in het medicijnkastje nog ongeopende verpakkingen. Het gebruik van sterke pijnstillers ligt vaak aan de basis van een latere verslaving. Wij kennen in België zo nog geen toestanden, al moeten we het stijgende opioïdengebruik natuurlijk goed in de gaten houden. Maar die stijging hoeft niet per se negatief te zijn. Het voorbije decennium hebben we veel geleerd over de problematiek van chronische pijn en zijn we pijnklachten beter en intensiever gaan behandelen. Vroeger werden sterke pijnstillers enkel aan kankerpatiënten gegeven. Nu worden ze ook gebruikt voor patiënten met chronische pijn. De duur van de gemiddelde behandeling met sterke opioïden stijgt daardoor aanzienlijk.”

Erik Rossignol van de Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het Riziv maakt zich wel zorgen. “In 2016 waren er 30.353 chronisch grote gebruikers van opioïden; in vergelijking met 2010 is dat een stijging met 28 procent”, zegt hij. “Een chronisch grote gebruiker is iemand die op één jaar tijd minstens 365 doorsnee dagdosissen afhaalt bij de apothekers. Een doorsnee dagdosis of DDD is de gemiddelde onderhoudsdosis die een volwassene per dag mag gebruiken. Wat ons het meest verontrust, is dat één op de vijf chronisch grote gebruikers jonger is dan vijftig jaar.”

 

In België slikken dus meer dan 6000 jonge mensen elke dag hun dosis zwaar verslavende opioïde?

Erik Rossignol: “Ja. In de totale groep van chronisch grote gebruikers zitten ook palliatieve patiënten. Met hun opioïdengebruik is niets mis; de pijnstillers maken hun levenseinde comfortabeler. Andere chronisch grote gebruikers hebben ernstige rugklachten of herstellen van zware kankerbehandelingen. Maar dat verklaart nog niet waarom het aandeel jonge gebruikers zo in de lift zit. Pijn zou behandeld moeten worden volgens de pijnladder van de Wereldgezondheidsorganisatie die drie treden telt. Opioïden zouden enkel voorgeschreven mogen worden voor de middelste en de hoogste pijntrede en niet voor een banale hoofdpijn. Daar dienen pijnstillers als Dafalgan voor. Opioïden kunnen hyperalgesie veroorzaken: op lange termijn word je overgevoelig aan pijn.”

 

Wie die middelen zeer lang gebruikt, moet de dosis opvoeren om hetzelfde effect te krijgen?

Rossignol: “Precies, en zo kom je in een neerwaartse spiraal terecht. Daarom ook is het verontrustend dat 1 op 5 van de chronisch grote gebruikers jonger is dan vijftig. Want tot welke pillen zullen ze op hun zeventigste hun toevlucht moeten nemen?”

 

Opioïdejunks

An Haekens is ouderenpsychiater en hoofdgeneesheer bij de Alexianen Zorggroep Tienen. Steeds meer zeventigers onder haar patiënten blijken een stevige verslaving aan een opioïde ontwikkeld te hebben. “Ze zijn er zich totaal niet van bewust dat ze verslaafd zijn en onder de zware pijnmedicatie zitten”, zeg ze. “Ooit hadden ze fysieke pijn waarvoor hun arts hen tramadol voorschreef. Jarenlang bleven ze die pijnstiller elke dag trouw slikken. Na verloop van tijd verdoofden ze er niet alleen hun fysieke, maar ook hun psychische pijn mee. ‘Tramadol’ klinkt alsof het over een aspirientje gaat, terwijl het zoiets als morfine is. Het wordt bijna net zo makkelijk geslikt als in de jaren zestig de poederkes van dr. Mann.”

Als opioïden zo makkelijk geslikt worden, moeten ze minstens even makkelijk door dokters voorgeschreven worden. “Daar voeren wij sinds dit jaar onderzoek naar”, zegt Cathy Matheï, professor huisartsgeneeskunde aan de KULeuven en dokter bij de Antwerpse drughulpverlening Free Clinic. “Het is nog te vroeg voor de resultaten, maar wat we ondertussen wel weten, is dat dokters bij het voorschrijven van opioïden te weinig informatie geven. Dat geldt zeker voor tramadol, de zogenaamd ‘lichtere’ pijnstiller. Dat ‘lichtere’ is zeer misleidend, want je kan ook een drankprobleem ontwikkelen door pintjes te drinken in plaats van whisky. Veel patiënten die tramadol voorgeschreven krijgen, zijn er zich niet van bewust dat ze een verslavende opioïde slikken en weten niet dat je er een overdosis van kunt nemen. Ze krijgen er hun pijn makkelijk mee onder controle en zetten het restant in de medicijnkast naast de paracetamol. Als een ander gezinslid tandpijn heeft, wordt er zonder nadenken een pil tramadol gegeven. Mijn eigen dochter brak haar enkel en kwam op de spoed terecht. Ze kwam terug thuis met drie pijnstillers, waaronder tramadol, zonder een woord uitleg. Ik vind dat zeer problematisch.”

Jan Tytgat: “Tramadol is in België erg populair onder de merknamen Contramal, Tradonal of Tramium. Die geneesmiddelen hebben zeker medisch nut, maar worden door een aantal dokters, zowel specialisten als huisartsen, wel degelijk met een licht handje voorgeschreven. Voor kort en bondig gebruik van één of maximum twee weken, kan dat niet zoveel kwaad, maar als je tramadol en ook oxycodon langer blijft gebruiken, neemt het verslavingsrisico toe. Daar zouden patiënten toch op zijn minst voor gewaarschuwd moeten worden. Want voor ze het goed en wel beseffen, zijn die pillen snoepjes.”

 

En worden zij opioïdejunks?

Tytgat: “Je mag die mensen gerust zo noemen. Ze staan niet stil bij het effect van die stoffen op hun dagelijks leven: onder invloed van opioïde met de auto rijden, wordt een hachelijke onderneming. Die middelen heten niet voor niets ‘narcotische’ analgetica: ze brengen je in een narcose. Nu slikken mensen eerst hun tramodolleke om vervolgens op de eindejaarsreceptie een paar glazen naar binnen te gieten. Totaal onverantwoord.”

Erik Rossignol: “Als controledienst van het Riziv onderzoekt het DGEC het voorschrijfgedrag van dokters en het aflevergedrag van apothekers. We vragen bij de ziekenfondsen op wat dokters hen aanrekenen en hebben zo vreemde zaken vastgesteld, niet alleen bij dokters, maar ook bij patiënten.”

 

Zoals?

Rossignol: “Onder de grote chronische verbruikers zijn er tientallen die bij meer dan twintig apothekers hun medicatie ophalen. Ze gaan eerst langs bij verschillende artsen en spreiden de voorschriften over verschillende apotheken. Sommigen maken valse voorschriften. We hebben ook vastgesteld dat een aantal artsen bij het voorschrijven van opioïden op jaarbasis ver boven het gemiddelde zit. Mijn collega’s voeren nu een sensibiliseringscampagne en leggen die cijfers voor op vergaderingen van lokale bijeenkomsten van zorgverleners. We zochten ook contact met de Orde der artsen, de Orde der apothekers, hun beroepsverenigingen, verschillende overheidsinstellingen en de Belgian Pain Society.”

 

Spreken jullie de dokters aan die makkelijk opioïden voorschrijven?

Rossignol: “We vragen hen waarom ze die middelen zo vaak voorschrijven, ja. Sommigen krijgen veel chronische pijnpatiënten over de vloer en kunnen hun voorschrijfgedrag perfect verantwoorden. Maar anderen niet. De dokter kan dan onder toezicht worden geplaatst: we houden zijn voorschrijfgedrag zes maanden in de gaten. Als hij zijn gedrag niet aanpast, starten we een terugvorderingsprocedure. Als er fraude in het spel is, schakelen we het parket in.”

 

Want het losjes voorschrijven van opioïden kost de ziekteverzekering handenvol geld?

Rossignol: “In 2006 lag het aantal DDD’s voor tramadol op 20,5 miljoen voor 500.000 patiënten; in 2016 steeg dat tot 43 miljoen voor 977.000. Dat kostte de ziekteverzekering vorig jaar 26 miljoen euro. Oxycodon stond in 2006 nog op nul; in 2016 lag het aantal DDD’s op 3,5 miljoen voor 72.000 patiënten. Kostprijs: 6,1 miljoen euro. Fentanyl scoorde in 2006 13 miljoen DDD’s en stond in 2016 op 23 miljoen voor 73.000 patiënten of 18,2 miljoen euro. Die drie opioïden kostten de ziekteverzekering vorig jaar dus samen 50,3 miljoen euro. Met de kleinere opioïdebroertjes tilidine en piritramide erbij klokten we af op een totaal van 55,4 miljoen. Onder de 1.186.943 patiënten die vorig jaar minstens één verpakking afhaalden, zijn er ook die jaarlijks meer dan 730 DDD’s gebruiken, terwijl er maar 365 dagen in een jaar zijn. 2.135 patiënten gebruikten meer dan 730 DDD’s tramadol, 660 patiënten meer dan 730 DDD’s oxycodon en 1.848 meer dan 730 DDD’s fentanyl.”

 

Tussen die zeer zware gebruikers zitten dus vermoedelijk ook opioïdedealers?

Cathy Matheï: “Er is zeker een bloeiende zwarte markt, maar het is niet omdat iemand een dubbele dagdosis gebruikt, dat hij meteen ook een dealer is. Rugklachten verhelp je niet met opioïdes, daarvoor moet je naar de rugschool of op cryotherapie. Veel mensen kiezen liever de makkelijke weg en slikken een pil. De pijn wordt verdoofd en langzaam maar zeker wordt de dosis opgedreven. Zo eindigen sommigen met een verdubbeling van hun dagdosis. Die mensen lopen dan niet meteen stoned rond, want ze hebben grote gewenning ontwikkeld aan het pijnstillende én het roesververwekkende. In de drughulpverlening merken we wel dat bijvoorbeeld heroïnegebruikers steeds meer hun toevlucht nemen tot fentanyl-pleisters. Ze kleven de pleisters niet, maar knippen ze in stukjes en zuigen de substantie op. Dat is heel gevaarlijk: de voorbije jaren stierven verschillende gebruikers aan fentanyl-overdosissen.”

Jan Tytgat: “Fentanyl is het gevaarlijkste middel omdat het zo krachtig is. Voor sommigen is het inderdaad een surrogaat voor heroïne, want beide middelen werken in op dezelfde pek in onze hersenen. Fentanyl is een Belgische uitvinding: het is in de jaren zestig door Janssen Pharmaceutica ontwikkeld en groeide wereldwijd uit tot een succes. Ik wacht vol afgrijzen op al die amateurafgeleiden van Fentanyl die nu in illegale drugslabs bekokstoofd worden. Die designerdrugs zijn vaak nog krachtiger en vernietigender dan het origineel.”

Matheï: “Ook oxycodon is populair onder druggebruikers. Ze roken het om zo het effect te verhevigen. Zowel tramadol als oxycodon en fentanyl kunnen tegenwoordig heel makkelijk besteld worden via het internet, je hoeft er zelfs niet voor op het darknet.”

 

Moet de overheid ingrijpen?

Tytgat: “Als we willen vermijden om in Amerikaanse toestanden terecht te komen, moet er nu gewezen worden op de gevaren van langdurig gebruik. We hebben dus dringend nood aan een sensibiliseringsactie, net zoals die er in het verleden was voor slaapmiddelen als Rohypnol en Valium.”

Audrey Dorigo: “Het Riziv zal volgend jaar een duidelijke brochure over het gebruik van sterke opioïden maken en die op grote schaal onder de bevolking verspreiden.”

 

(c) Jan Stevens