Clash tussen cardiologen

In zijn boek Ons hart noemt Pedro Brugada, topcardioloog en hevig voorstander van verplichte hartscreening, zijn collega Hans Van Brabandt van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg een ‘gokker’. In 2015 adviseerde Van Brabandt de overheid in een rapport dat screening bij jonge sporters zinloos en soms zelfs gevaarlijk is. “Ons rapport is ernstig en allesbehalve een gok”, zegt Van Brabandt. “Het is pseudowetenschap”, houdt Brugada vol.

 

In Ons hart beschrijft de wereldvermaarde cardioloog Pedro Brugada de werking van ons meest vitale orgaan en hoe we het best onderhouden. Hij houdt een warm pleidooi om ons hart regelmatig te laten controleren. “Van zodra onze auto vier jaar oud is, moet hij naar de keuring. Net als een kudde schapen rijden we daar dan elk jaar braaf naartoe. Maar onze eigen motor laten we niet checken.” Professor Brugada is sinds jaar en dag ook voorvechter van een verplichte hartscreening bij amateursportertjes, en bij uitbreiding bij alle kinderen vanaf hun geboorte tot hun 24^e. “De ene dag is zo’n kind aan het voetballen of fietsen, de volgende dag valt het dood neer”, zegt hij. “Als we kinderen vooraf screenen, vinden we misschien iets aan hun hart, kunnen we ze genezen en plotse dood voorkomen.”

Met zijn pleidooi voor verplichte hartscreening gaat Brugada lijnrecht in tegen een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) uit maart 2015. Daarin kwam de aan het Kenniscentrum verbonden cardioloog Hans Van Brabandt samen met een aantal collega’s tot de conclusie dat een verplichte hartscreening bij jonge amateursporters geen enkel voordeel heeft. De aanbeveling van het KCE voor de beleidsmakers was klaar en duidelijk: screening bij sporters van 14 tot 34 is zinloos en soms zelfs gevaarlijk.

Ook in Ons hart verdedigt Pedro Brugada hartscreening bij kinderen. Op het einde van zijn boek noemt hij Hans Van Brabandt en diens collega’s van het KCE ‘gokkers’. “Volgens het KCE is sportgerelateerde hartstilstand een te zeldzaam verschijnsel om met grootschalig preventief onderzoek aan te pakken”, schrijft hij. “In zijn rapport gokt het KCE dat er in preventie van hart- en vaatziekten in België jaarlijks tien gevallen zijn van plotse, sportgerelateerde hartstilstand bij jonge mensen. Dat cijfer komt van buitenlandse gegevens die op hun beurt niet betrouwbaar zijn en geëxtrapoleerd werden naar ons land. De waarheid is dat we niet weten hoe vaak dit drama voorkomt.”

“Wij zijn geen gokkers”, reageert Hans Van Brabandt. “Over één ding zijn we het met Pedro Brugada eens: in België weet niemand hoe de vork precies aan de steel zit. Er zijn geen harde cijfers van het aantal plotse doden bij jongeren. In 2015 hebben wij wel een ernstige poging ondernomen om te schatten hoeveel het er zijn. We zochten eerst naar landen en regio’s waar geteld is. Zo verzamelden we cijfers van plotse hartdoden bij recreatieve sporters van 10 tot 35 jaar in de Nederlandse provincie Noord-Holland, de Italiaanse regio Veneto, Denemarken, Frankrijk en de VS. Die data zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften. Uit al dat cijfermateriaal hebben wij volgens de regels van de kunst afgeleid wat dat voor ons land betekent. Van de 1 miljoen jongeren tussen 14 en 34 schatten wij het aantal plotse doden jaarlijks tussen vijf en tien, waarbij tien waarschijnlijk zelfs te veel is.”

Tien plotse hartdoden per jaar: dat is bijna één kind per maand. Er kunnen toch geen bezwaren zijn tegen een screening die tien mensenlevens redt? “Elk leven is voor ons even belangrijk”, knikt Van Brabandt. “Maar de vraag moet eigenlijk zijn: hoeveel van die overlijdens kunnen we met screening voorkomen? Dat weten we niet. Want er zijn geen goede studies uitgevoerd die aantonen dat we met screening levens redden. Voorstanders verwijzen altijd naar een Italiaanse studie uit 2006 van professor Domenico Corrado. Hij is net als Brugada een grote naam onder de cardiologen. In Italië is screening van alle sporters sinds 1978 bij wet verplicht. Maar Corrado’s studie behandelt slechts één regio: Veneto. In het begin van de verplichte screening werden in Veneto 4 plotse hartdoden per 100.000 per jaar geteld. Jaar na jaar daalde het aantal tot 0,87 dode per 100.000 jaar rond de millenniumwissel.”

Is dat niet het ultieme bewijs dat screening een goede maatregel is? Van Brabandt: “Nee. Stel: ik heb griep en veertig graden koorts. Ik neem antibiotica en mijn koorts daalt. Is dat dan dankzij die antibiotica? Natuurlijk niet, want griep is een virale aandoening waar antibiotica niet tegen helpen. Zonder antibiotica was de koorts ook gedaald. Zo kun je je ook afvragen of het aantal plotse doden in Veneto daalde dankzij de verplichte screening. Veneto is trouwens maar een klein stuk van Italië. Hoe beperkter het cijfermateriaal, hoe groter de impact als iemand bij het registreren een streepje in de verkeerde kolom zet. In de VS en Frankrijk wordt niet gescreend maar tellen ze van in de jaren negentig wel de plotse doden. Rond de millenniumwissel lag het aantal in de VS op 0,90 en in Frankrijk op 0,98; bijna evenveel als de 0,87 van Veneto. In eerste instantie gaf ik Domenico Corrado het voordeel van de twijfel. Ik mailde hem mijn opmerkingen en schreef er vorig jaar ook een artikel over in het British Medical Journal (BMJ). Hij reageerde met een boze brief en noemde ons ‘dommeriken’. Maar wij zijn niet de enigen met vragen over zijn studie. Zo vroeg de Britse minister van Volksgezondheid Jeremy Hunt aan zijn Italiaanse collega de follow-up. ‘Wat gebeurde er na 2004?’ Ook wij stelden die vraag meermaals aan Corrado. ‘We werken eraan’, zegt hij. Dat zegt hij nu al jaren. Ik vind dat verdacht. Want als screenen verplicht is, moeten die gegevens er toch zijn?”

 

Negationisme

Pedro Brugada blijft erbij: Hans Van Brabandt gokt er in zijn rapport maar wat op los. “Het KCE bezondigt zich aan pseudowetenschap”, zegt hij. “In zijn brief aan het BMJ schreef Domenico Corrado niet voor niets dat de mensen van het KCE van toeten noch blazen weten. Van Brabandt heeft van Corrado trouwens wél een bevredigend antwoord gekregen op zijn vraag naar cijfers. Domenico is een heel goede vriend van mij en zette me in cc. Hij antwoordde dat het wetenschappelijke cijfermateriaal op dat moment in de publicatiefase zat. Hij kon die data niet met Van Brabandt delen omdat ze toen nog confidentieel waren. Volgens mij zijn ze intussen gepubliceerd in het Giornale Italiano di Cardiologia. Het KCE voert zogezegd wetenschappelijk onderzoek op basis van publicaties van anderen, alleen hebben ze geen toegang tot de originele gegevens. Hoe weten zij dan dat de resultaten kloppen waar ze zich op baseren? Hoe vaak hebben we het in de geneeskunde al niet meegemaakt dat publicaties teruggetrokken moeten worden omdat ze vals bleken te zijn? Domenico Corrado heeft duidelijk aangetoond dat de mortaliteit bij sporters in Italië over bijna veertig jaar met tachtig procent gedaald is. Dat kan je toch niet negeren? Dat is hetzelfde als de holocaust ontkennen. Dat is puur negationisme. Hans Van Brabandt weet niet waarover hij spreekt.”

Het getal van het KCE van tien jonge plotse doden per jaar is volgens Brugada nattevingerwerk. “Het zijn er veel meer. De gegevens van onze noorderburen wijzen op 100 à 200 per jaar. In België zal het niet veel anders zijn. Screening zal ons veel leren omdat we de kinderen dan volgen. Het is heel gemakkelijk om te stellen: we weten het niet, dus een screening is niet nodig. Terwijl de conclusie eigenlijk zou moeten zijn: we weten het niet, dus moeten we wél screenen. Mijn plan is: screening bij de geboorte, op zes, twaalf, achttien en 24 jaar. Zo creëren we ook een grote gegevensbank.”

Wat houdt die screening in? Pedro Brugada: “Ze vertrekt vanuit een vragenlijst die de kinderen samen met hun ouders invullen. Dan zullen ze bijvoorbeeld ook horen dat opa aan longkanker gestorven is omdat hij een roker was. Als dokter kun je daar dan op inpikken, hen wijzen op wat slecht is en op basis van de familiegeschiedenis tonen wat de gevolgen kunnen zijn. Het gaat dus niet enkel over screening, maar ook over bewustmaking.”

In Ons hart vertelt Brugada over de plotse dood van zijn zus Nena in 2006. “Ze was pas vijftig”, zegt hij. “Ze had daarvoor nooit klachten. Ze ging drie keer per week naar de fitness. Ze had met haar man een etentje gepland en ging zich omkleden. Toen ze terug in de living kwam, viel ze dood neer.” In zijn boek schrijft hij: “En dat in een familie met vier hartspecialisten. Mijn moeder heeft ons dat flink onder de neus gewreven. Waarom hebben noch haar kleindochter, noch haar drie zoons, allemaal hartspecialisten, ooit iets gemerkt aan Nena?”

Volgens Hans Van Brabandt zal een verplichte screening in het beste geval zo goed als geen effect hebben. “Ongeveer vijftig verschillende ziekten liggen aan de basis van plotse dood”, zegt hij. “Die ziekten zijn allemaal zeldzaam. Meestal geven ze geen klachten, maar in heel zeldzame gevallen hebben ze als eerste en enige symptoom de plotse dood. De meest frequente ziekte bij sporters is hypertrofische cardiomyopathie, een verdikking van de hartspier. Ze komt voor bij 1000 op 1 miljoen en jaarlijks kost ze 1 sporter op 1 miljoen het leven. Er is geen consensus over hoe die ziekte bij klachtenvrije mensen behandeld moet worden. De therapie varieert van bètablokkers tot een operatie. Een operatie is ingrijpend en wordt meestal niet uitgevoerd omdat we niet goed weten of ze helpt. Als je 500 mensen behandelt, riskeer je door de behandeling één mens te verliezen. Een andere hartziekte die aan de basis van plotse dood ligt, is aangeboren kransslagaderafwijking. Dat kun je alleen maar met een lijkschouwing vaststellen. Screening is dus sowieso zinloos. Nog zo’n zeldzame ziekte is Wolff-Parkinson-White, een overtollige elektrische leiding in je hart. Pedro Brugada is daar een wereldexpert in. Hij brandt die leiding door en zijn patiënt kan weer verder. Ik geloof graag dat de mortaliteit tijdens behandeling bij Brugada nul is, maar dat geldt niet voor ‘gewone’ cardiologen. De kans dat een patiënt bij hen tijdens een behandeling sterft, is uiterst klein maar even groot als de kans dat hij onbehandeld dood neervalt.”

Verplichte screening zal er volgens Hans Van Brabandt ook toe leiden dat een grote groep kinderen ten onrechte vroegtijdig gecatalogeerd wordt als ‘hartpatiënt’. “Verplichte screening zal er in de praktijk op neerkomen dat 1 miljoen jonge mensen zal langsgaan bij een sportarts”, zegt hij. “Dat is meestal een huisarts die het minste geruis als verdacht zal beschouwen. Al die gevallen zal hij doorverwijzen naar de cardioloog. Met als gevolg dat ouders al op voorhand gealarmeerd zullen zijn. Duizenden sportieve kinderen die zich kiplekker voelen, zullen dan het sporten even vaarwel zeggen. De meerderheid zal door de cardioloog gerustgesteld worden, maar een klein deel zal toch onder de scanner moeten. Van de oorspronkelijke 1 miljoen zullen na screening uiteindelijk 5000 kinderen, of 0,5 procent, ziek verklaard worden zonder dat ook maar iemand weet of er iets aan hun lot kan veranderd worden. Dat cijfer is géén wilde gok maar op fatsoenlijke wijze beredeneerd. Van die 5000 zullen er jaarlijks mogelijk tien sterven. Dankzij zijn handigheid zal Brugada van die tien kinderen er misschien één kunnen redden, terwijl bij een collega er misschien één de behandeling niet zal overleven.”

 

Schandpaal

Van Brabandt onderschat zijn collega’s, vindt Brugada. “België heeft uitstekende centra met uitstekende cardiologen”, zegt hij. “Natuurlijk moeten specifieke behandelingen uitgevoerd worden door gespecialiseerde cardiologen. Ik plaats geen stents in kransslagaders. Ik heb dat ooit wel gedaan, maar nu niet meer omdat ik gespecialiseerd ben in de elektriciteit van het hart. Het zeer zeldzame Wolff-Parkinson-White behandel ik wel: dat is elektriciteit. Misschien moet Van Brabandt hier eens consultaties komen volgen. Ik begrijp niet hoe een arts tegen screening kan zijn. Een huisdokter die getraind is om een ecg te lezen, kan perfect screenen. Bij screening vind je iets of niets. Ik geef wel toe dat er iets kan zijn dat de dokter niet vindt, of dat de dokter iets vindt en er niets aan kan doen. Maar bij de meeste afwijkingen kunnen we wél iets ondernemen. Neem hypertrofische cardiomyopathie: dat is erfelijk en doodsoorzaak nummer één in Amerika bij sporters omdat er geen screening is. In Italië is dat geen oorzaak van plotse dood omdat er wél gescreend wordt. Als die afwijking bij een Italiaan wordt vastgesteld, mag hij niet meer sporten. Dat is toch perfect normaal? Als je een hypertrofische cardiomyopathie hebt, kan je tijdens het sporten plots overlijden. Dan sport je toch gewoon niet meer? Kinderen krijgen bij screening dus soms inderdaad de diagnose dat ze een hartpatiënt zijn. Bij een screening vinden we afwijkingen waardoor het niet verstandig is dat mensen verder blijven voetballen. Maar we zullen ook afwijkingen vinden die perfect te genezen zijn. Hoeveel sporters heb ik niet terug op de fiets of de grasmat gezet? Khalilou Fadiga kon dankzij zijn defibrillator terug voetballen, net als Anthony Van Loo. Die mensen waren eerst afgeschreven. Fadiga voetbalde van zijn 22^e tot zijn 35^e met een defibrillator. Toen ik die dertien jaar geleden inplantte, werd ik door mijn collega’s aan de schandpaal genageld. Ze verklaarden me zot. Nu is een defibrillator de regel.”

Sophie Gerkens, gezondheidseconoom bij het KCE, berekende dat screening elk jaar tussen de 66 en 95 miljoen euro zal kosten. Miljoenen die in de portemonnee van sportartsen, cardiologen en radiologen terecht komen? Hans Van Brabandt: “Ik bekijk screening vanuit het standpunt van het grote publiek en niet van de dokters. Maar u hebt gelijk: als screening er komt, zullen dokters daar bijna 100 miljoen extra mee verdienen.”

Pedro Brugada maakte zijn eigen berekening. “Reken op 50 euro per screening: 400.000 twaalfjarigen screenen kost dan 20 miljoen. That’s it. Natuurlijk zou het fantastisch zijn als de minister van Volksgezondheid zou beslissen om screening terug te betalen. Maar wat is 50 euro voor de gezondheid van je kind? Hoeveel kosten de schoolfoto’s elk jaar? Ouders betalen dat toch zonder verpinken? Waarom dan niet om de zes jaar 50 euro om hun kind te screenen? Daar moeten we toch niet voor gaan bedelen bij de overheid?”

 

 

Pedro Brugada, Ons hart, gebruiksaanwijzing en onderhoudsboekje, Lannoo, 288 blz., 22,50 euro

 

(c) Jan Stevens