‘‘Dat is nu eenmaal je job’, krijgen onze verpleegkundigen te horen. Velen lijken niet te beseffen dat dit níét hun reguliere werk is’

De Zeno-reportage vanop intensieve zorg in AZ West in Veurne laat bij psychiater Peter Adriaenssens diepe indruk na. “Ze bulkt van de schrijnende voorbeelden van ‘moreel trauma’ bij zorgverleners.” Over de gevolgen maakt hij zich ernstige zorgen. “Ze zagen de angst in de ogen van de bejaarden die ze intubeerden.”

“Moreel trauma wordt zwaar onderschat”, zegt kinder- en jeugdpsychiater Peter Adriaenssens. “Mensen in de zorg zijn doordrongen van empathisch hulpverlenen. Dat komt de gezondheid van hun patiënten ten goede, maar ook hun eigen welbevinden.”

Sinds de start van de covidcrisis leven veel ziekenhuisartsen en verpleegkundigen onder voortdurende druk. “Ze moeten continu kiezen tussen de pest en de cholera. Als het operatiekwartier tot intensieve zorg vertimmerd wordt, wil dat zeggen dat een deel van de dringende niet-covid ingrepen uitgesteld wordt. Als de richtlijn bepaalt dat op intensieve zorg altijd een bed voor een covidpatiënt beschikbaar moet zijn, heeft dat als gevolg dat een andere patiënt er niet binnen mag. Als alle bedden op de crisisafdeling door covidpatiënten zijn ingenomen, worden ernstig suïcidale mensen naar huis gestuurd.”

Volgens Adriaenssens beletten al dat soort van dilemma’s zorgverleners om empathisch te handelen. “Ze vormen de bron voor moreel trauma, voor dat allesverterende gevoel bij hulpverleners dat ze grenzen hebben overtreden.”

Wat is het verschil tussen ‘moreel trauma’ en posttraumatische stressstoornis (PTSS)?

“PTSS is een gevolg van geweld dat jou door iemand anders is aangedaan, terwijl een moreel trauma het gevolg is van het overtreden van regels die je jezelf hebt opgelegd. Het begrip ‘moreel trauma’ stamt uit de wereld van de militairen. Tijdens de Vietnamoorlog kregen Amerikaanse soldaten de opdracht om als vergelding een dorp uit te moorden. Ze waren getraind om bevelen uit te voeren. Maar op dat moment voerden ze een bevel uit waar geen enkele logica meer achter zat. Die burgers waren totaal onschuldig. Jaren later kregen sommige militairen dan ook te kampen met mentale problemen.

“Verpleegkundigen en artsen zijn opgeleid om het goede te doen. Maar er is altijd dat grensdomein: in hun carrière komen er gegarandeerd momenten waarop ze hun beroep niet helemaal kunnen uitoefenen zoals het eigenlijk hoort. Ze hebben ervaring met de stress die veroorzaakt wordt door dat soort van conflictsituaties. Vandaag is het totaal anders: nu gaat het over zorgverleners die al een zeer lange periode geconfronteerd worden met de ene na de andere schending van wat ze ooit als de ‘juiste praktijk’ geleerd hebben.

“De gevolgen van dat moreel trauma kunnen zich vervolgens in de operatiezaal manifesteren. Waarbij artsen of verpleegkundigen tot de conclusie komen: ‘Met die collega valt niet meer te werken. Hij wil alles en iedereen controleren en bekritiseert ons continu. Wij kunnen nooit goed doen.’ Terwijl die man of vrouw in kwestie misschien een door covid gestorven patiënt op zijn tafel had, iemand die in normale omstandigheden niet had hoeven te sterven.”

Dat extreme controleren en bekritiseren van die ene collega is dan een gevolg van de grote traumatiserende ervaring van dat overbodige sterven?

“Precies. Als reactie daarop veranderde die collega in ‘een moeilijke mens’. De aanslepende coronacrisis zorgt ervoor dat nu zowat overal hulpverleners afhaken. Gemakshalve plakken we daar dan het etiket ‘burn-out’ of PTSS op.

“Het UZ Gent maakte bekend dat het zijn personeel tussen kerst en nieuwjaar een paar rustige dagen gunt. De zorgverleners mogen even ‘bekomen’. De overheersende terminologie is nu: ‘rusten’ en ‘bekomen’, dan komt het wel weer goed. Alleen gaan die sussende woorden voorbij aan de door covid veroorzaakte voortdurende conflicten die bij hulpverleners het geloof in hun beroep én hun eigen vaardigheden aantasten.”

Ik sprak een gepensioneerde verpleegster met een lekkende hartklep wier dringende operatie door de toevloed van covidpatiënten op intensieve zorg werd uitgesteld. Zij was vooral boos op de ongevaccineerden op intensieve. Haar dochter is actief als verpleegster en stelt zich daar ook torenhoge vragen over.

“Dat is een perfecte illustratie van zo’n conflict. ‘Die mevrouw heeft evenveel recht op haar operatie.’ In ziekenhuizen mocht en mag daar níet over gesproken worden. Al liet hier en daar wel een ziekenhuis weten: ‘Wij geven covidpatiënten geen voorrang meer.’”

Zoals UZ Gent?

“Ja, en meteen reageerden zowel de minister van Volksgezondheid als de Orde der artsen: ‘Dit kan niet.’ Het ziekenhuispersoneel mag dus niet langer ‘zijn gedacht zeggen’, terwijl alle anderen aan de toog wél nog flink van leer mogen trekken. Natuurlijk is er een groot verschil tussen de cafétoog en de praktijk aan het bed van een ongevaccineerde covidpatiënt. Vanzelfsprekend geef je die mens de allerbeste zorgen, zonder morren. Maar beeld het je toch maar eens in: wat doet het diep vanbinnen met je als je als verpleegkundige niet langer luidop mag zeggen dat jij vindt dat die mevrouw met haar lekkende hartklep niet het slachtoffer mag zijn van een ongevaccineerde op intensieve?

“Intensieve zorg is een erg uitdagende ziekenhuisafdeling. Dokters en verpleegkundigen kiezen er bewust voor om daar te gaan werken, en krijgen ook een kick als ze dankzij hun vaardigheden een mensenleven kunnen redden. De eerste lockdown verliep zéér dramatisch. Het heldenverhaal van intensieve zorg zorgde ervoor dat meer jongeren voor een studierichting in de zorg kozen. Tezelfdertijd vond er onder de waterlijn een gigantische crash plaats: want deze mensen die zo graag willen tonen wat ze in hun mars hebben, konden dat onder druk van corona niet meer.

“De verplichte quarantaine had als vreselijke gevolg dat mensen in eenzaamheid moesten sterven. Als je als patiënt geïntubeerd wordt, wil dat niet per se zeggen dat het einde nabij is. Maar soms wel. In volle covidcrisis was het quasi onmogelijk om vlak voor het intuberen mensen nog met hun naasten te laten spreken. Af en toe volgden er dan woeste reacties van familieleden: ‘Konden jullie niet één uur wachten?’”

Ook sommige familieleden raakten zo getraumatiseerd?

“Jawel. Sommigen kregen enkel nog een lijkzak te zien. Want zeker in de eerste lockdown verdween al wie aan covid overleed, onmiddellijk in een lijkzak. De angst voor besmetting was extreem groot.”

Overledenen werden bijna beschouwd als potentieel ‘gevaarlijk giftig afval’?

“Toch wel. Familieleden vroegen: ‘Heeft hij nog iets gezegd?’ Verpleegkundigen durfden niet te antwoorden dat er geen tijd meer was om iets te zeggen, terwijl net dat de realiteit was. De ‘normale’ zorg, met heel gewone gesprekken tussen familieleden en zorgverleners, viel volledig weg. Daar ontbrak de tijd voor. Er moest razendsnel beslist worden om te intuberen. Verpleegkundigen zagen de angst in de ogen van de bejaarden bij wie ze een buis in de luchtpijp aanbrachten.”

Want die patiënten beseften: ‘Misschien is dit mijn laatste beeld van de wereld?’

“Ja, en sommigen vroegen wellicht ook: ‘Maak ik nog een kans? Wat denkt u?’ Alleen kon die verpleger of verpleegster daar op dat moment geen zinnig antwoord op geven. Ze wisten het gewoon niet. Intussen speelden zorgverleners langzaamaan hun heldenpositie kwijt en kregen ze steeds vaker te horen: ‘Jullie moeten niet te moeilijk doen.’”

Tijdens die eerste lockdown werd er vaak gezegd dat wij ons in een soort van oorlogssituatie bevonden. Maar terwijl wij in de warme voorjaarszon met onze bubbel een deugddoende wandeling maakten, was intensieve zorg herschapen in een écht oorlogsfront?

“De dokters en verpleegkundigen op intensieve zorg waren inderdaad frontsoldaten. Ze werden met een resem bevelen de linie ingestuurd, maar wisten niet wat hen te wachten stond. Ze waren totaal onvoorbereid. Ook nu zijn er nog veel vraagtekens. Ze weten niet of de middelen die ze vandaag voorhanden hebben er morgen nog zullen zijn.

“Hulpverleners die hopen om geen besmetting mee naar huis te nemen: in Afrika hebben ze daar ervaring mee; in Europese landen is dat heel ongewoon. Precies dat speelt zich nu alle dagen bij ons af. Partners, kinderen of ouders vragen dan bezorgd: ‘Zou je daar wel blijven werken?’ Want hoe gevaarlijk is dat virus eigenlijk, die onzichtbare vijand?”

Zorgverleners die met een moreel trauma worstelen, zijn slachtoffers van ‘onzichtbaar geweld’?

“Ja. Een slachtoffer van lichamelijk geweld is geslagen of betast. Hij weet dat het die andere was, de dader, die de regels overschreed. Bij moreel trauma overschrijdt die ‘andere’, de patiënt, geen enkele regel. Integendeel, die vraagt enkel de beste zorgen. Als zorgverlener wil je niet anders dan de regels respecteren, maar de omstandigheden dwingen je tot handelingen die je nooit had denken te moeten verrichten. Ze voelen aan als schendingen, alsof je als frontsoldaat het bevel kreeg om op onschuldige burgers te schieten.”

Sommige artsen en verpleegkundigen worstelen daar op dit moment mee; anderen schuiven dat moreel trauma nog even voor zich uit?

“Iedereen heeft zijn eigen kwetsbaarheid en tempo. We kennen allemaal mensen die in het heetst van de strijd superkrachtig zijn, maar pas veel later mentaal instorten. Zorgverleners op intensieve zijn best wat gewoon. Ook ambulanciers kweekten een dik vel: ‘Ik hielp zwaargewonden uit hun auto bevrijden, maar na corona gaat het niet meer. Wat is er toch met mij aan de hand?’

“Het is belangrijk dat mensen zoals ik hen uitleggen dat ze moreel getraumatiseerd zijn en al onze steun verdienen. Ze mogen niet geboekstaafd worden als ambetante collega’s die plots alles en iedereen willen controleren. Of als die man of vrouw waarmee nog maar moeilijk valt samen te werken.”

Is die toename in ‘moeilijk gedrag’ van artsen en verpleegkundigen ook objectief vast te stellen?

“Uit gesprekken die ik met ziekenhuisdirecties voer, kan ik toch afleiden dat de groep kwetsbare personeelsleden aangroeit. Voor de ene medewerker moeten alle procedures plots zeer strikt verlopen, de andere is dan weer snel op zijn tenen getrapt. Daarnaast zijn er ook nog degenen die dichtklappen en in stilte een gevecht voeren met schuld en schaamte. Ze voelen zich niet langer bekwaam en vinden bijvoorbeeld dat ze niet langer het recht hebben om hoofdverpleegkundige te zijn. Ze crashen en slagen er niet in om overeind te krabbelen.”

Wat zijn de gevolgen op langere termijn van moreel trauma?

“Dat weten we niet. Moreel trauma wordt op dit moment nog volop onderzocht. Lang had dat een negatieve bijklank, omdat het voor het eerst beschreven werd bij militaire piloten die bommen gedropt hadden op onschuldige burgers, of vanop afstand drones met dodelijke raketten hadden bediend.

“Van zodra je in omstandigheden werkt waarbij je met je eigen standaarden in conflict raakt, riskeer je een moreel trauma. Wanneer je bazen vervolgens zeggen: ‘We weten dat het niet ideaal is, maar werk maar verder,’ komt daar nog een conflict bij. Vaak volgt dan ook nog het thuisfront: ‘Dat is toch niet meer normaal wat jij moet doen?’”

Wie met een moreel trauma te kampen krijgt, wordt heel eenzaam?

“Die klacht hoor je dan vaak. In ziekenhuizen voelen vooral degenen die de bevelen moeten doorgeven zich eenzaam, zoals de hoofdverpleegkundigen. Of degene die tegen de patiënt op de operatietafel op het laatste nippertje moet meedelen dat zijn operatie wordt uitgesteld. ‘Uw tumor kan nu niet verwijderd worden, want deze operatiezaal wordt een covidafdeling.’ De verpleegkundige die die boodschap moet overbrengen, is het daar wellicht totaal mee oneens; iemand anders gaf hem die opdracht. Dit is geen fictief voorbeeld, hé. Dat stond een paar weken geleden in de krant. Vroeg iemand zich toen ook af hoe het met die boodschapper van dat slechte nieuws gesteld is? Hoe is die ‘pineut’ eraan toe die in de ogen van de ander het ongeloof zag?”

Vergroot de maatschappelijke polarisering rond corona de impact van dat moreel trauma?

“We leven in een mondig land; polarisatie is niet te vermijden. Het zou misschien al helpen als we iets minder heisa over die polarisering zouden maken, want in een democratie moet je nu eenmaal leren omgaan met meningen die soms haaks op elkaar staan. Door het verkondigen van je mening vallen er geen doden. Op voorwaarde natuurlijk dat een meningsverschil niet in agressie ontaardt. Want dan durven mensen hun gedacht niet meer te zeggen, omdat ze bang zijn om klop te krijgen. Die toenemende angst is er wel degelijk, en dat is verontrustend.”

Mijn schoonbroer werd buschauffeur bij de Lijn omdat hij hield van sociaal contact. In het voorjaar van 2015 werd hij op een dag out of the blue door een passagier fysiek aangevallen. Mijn schoonbroer kreeg achteraf psychologische bijstand, maar bleef met dat incident worstelen. Hij durfde niet meer achter het stuur, nam uiteindelijk ontslag en ging iets totaal anders doen. Tot vandaag heeft hij last van dat voorval. Worstelt hij ook met een moreel trauma of eerder met PTSS?

“Er is niet altijd zomaar onderscheid tussen moreel trauma en PTSS te maken.  Maar wat we uit onderzoek wel weten, is dat een behandeling voor PTSS minder goed werkt wanneer moreel trauma de hoofdzaak is. Eerst moet het morele aangepakt worden: we moeten ervoor zorgen dat erkend wordt dat de terechte grenzen van mensen verkracht zijn. Uw schoonbroer oefende zijn job correct uit en zag en ervaarde hoe dat door een van zijn passagiers geschonden werd. Dus ja, vandaag zouden we dat moreel trauma noemen.

“Tijdens de rellen na de eerste coronabetoging in Brussel zag een politieman hoe een antivaxer een brandblusapparaat in de nek van een collega gooide. Het slachtoffer had serieuze medische zorg nodig. Die politieman begon zich vragen over zijn beroep te stellen. Hij had geleerd hoe hij de orde op een betoging moest handhaven, was ervaren en wist dat het er heftig aan toe kon gaan. Maar hij was er niet op voorbereid dat iemand met een brandblusser gericht een ander mens te lijf gaat. Hij vraagt zich nu vertwijfeld af ordehandhaven wel zijn beroep is. Net zoals uw schoonbroer niet meer achter het stuur durfde, worden Brusselse politieagenten ziek wanneer er een nieuwe betoging wordt aangekondigd. Ze blokkeren als gevolg van wat ze eerder meemaakten.”

Kunnen psychotherapeuten op de werkvloer morele trauma’s helpen vermijden?

“Daar is ondertussen de kennis en ervaring voor. Maar een lastig probleem is dat zorgverleners vanuit hun opleiding weten wat traumatische stress is. Vaak vinden ze het te lang normaal dat ze daar last van hebben. Verpleegkundigen leggen de lat voor zichzelf hoog: ‘Natuurlijk heb ik nachtmerries; slecht slapen hoort erbij.’ Zo walsen ze om de hete brij heen.

“Gesprekken achteraf, met de hele ploeg samen, helpen wel. Die debriefings vinden ook plaats, alleen moeten er dan meestal eerst een resem medische en technische problemen besproken worden, waarna er amper nog tijd overblijft. Daarom pleit ik voor debriefings met op de agenda als allereerste punt: ‘Hoe gaat het met jou?’

“De man of vrouw die dat gesprek leidt, zal ervoor moeten zorgen dat àlle deelnemende zorgverleners zich veilig voelen. Iedereen zal op dat moment zijn verdriet, schaamte, schuld en kwaadheid vrij mogen uiten. Zo ontdekken collega’s dat ze níet alleen zijn. Maar wat tijdens zo’n gesprek nooit gezegd mag worden, is: ‘Goh, daar hebben we allemaal toch mee te maken?’ Of: ‘Ik vind dat ook.’ Want dat soort van medeleven snoert de mond. Waarom zou jij dan nog uit je schelp kruipen? Je vindt geen troost door je beste collega Jos te horen beamen: ‘Ja, dat vind ik ook.’ Wat je écht nodig hebt, is iemand die je aanmoedigt om joúw verhaal te vertellen.

“De Amerikaanse psychiater Brett Litz voert wetenschappelijk onderzoek naar moreel trauma bij veteranen. Hij ontwikkelde een therapie voor mensen die door hun morele trauma karakterproblemen ontwikkelen. Hij laat hen in gedachten te rade gaan bij een moreel-ethisch aanspreekpunt, bij iemand die ze ooit gekend hebben en die ze een hoge morele standaard toekennen. Zoals die al lang gepensioneerde collega waar zowat iedereen met heimwee aan terugdenkt: ‘Hoe zou hij het hebben aangepakt?’”

Is het dan geen goed idee om voor hulpverleners moreel-ethische aanspreekpunten van vlees en bloed aan te stellen?

“Dat zou zeker kunnen helpen. Al heel wat ethici zijn gespecialiseerd in zorg en gezondheid. Sommigen publiceren zelfs regelmatig opiniestukken in kranten en tijdschriften. Jammer genoeg worden ze te weinig betrokken bij de praktijk. Want zij zijn inderdaad de geknipte personen om aan te schuiven bij nabesprekingen. Als buitenstaander slagen ze er wellicht beter in om zorgverleners écht te laten zeggen wat ze denken en voelen.”

Moeten we toch ook niet opletten dat we niet alles ‘psychiatriseren’?

“Natuurlijk moeten we onderscheid maken in hoe ernstig iets is. Een job uitoefenen, is niet altijd even plezierig. Het paradoxale is dat momenten van frustratie bij veel jobs bijdragen aan het arbeidsgeluk. Het kan even tegenzitten, maar als daarna alles lijkt te lukken, is de vreugde nog zo groot. Maar van zodra iets bittere ernst wordt, mogen we dat ook niet minimaliseren. Van zodra de buschauffeur niet meer achter het stuur durft, de politieagent tijdens demonstraties niet meer de straat op wil, of er met de arts op intensieve geen land meer te bezeilen valt, is er iets zeer ernstigs aan de hand. Zeker omdat het om beroepen gaat waarvan verondersteld wordt dat zij dat allemaal maar moeten kunnen incasseren.”

Hebt u als kinderpsychiater en hulpverlener ooit geworsteld met moreel trauma?

“Als ik op mijn carrière terugblik, herken ik dat bij mezelf ook, ja. Toen had ik dat niet door, nu wel. Zo stuurde een jongere me op een nacht een mail. ‘Ik zie het echt niet meer zitten. Wat ik meegemaakt heb, kan ik niet plaatsen.’ Toevallig zag ik dat bericht en ik antwoordde: ‘Morgenvroeg hebben we een afspraak. We raken er samen wel door.’ Een paar uur voor onze afspraak kreeg ik telefoon: die jongere was voor een trein gesprongen. Mijn wereld stortte in. Niemand nam toen het initiatief om het gesprek met mij aan te gaan. Nu denk ik elk jaar op die bewuste dag aan die jongere.”

De covidcrisis duurt nu bijna twee jaar, met een venijnige vierde golf. Is de toestand op covidafdelingen en intensieve zorgen nog even dramatisch als bij het begin?

“Een van de grote problemen vandaag is de grote ziekte-uitval bij het ziekenhuispersoneel, terwijl het werk hetzelfde blijft. Ziekenhuizen kampen niet meer met een tekort aan materiaal, maar met een tekort aan werkkracht. In het begin van de pandemie was de bereidheid bij artsen en verpleegkundigen van andere afdelingen zeer groot om bij te springen. De coronacrisis blijkt jammer genoeg zéér langdurig te zijn, waardoor het woord ‘trauma’ meer en meer op zijn plaats is.

“Zorgverleners werken inmiddels bijna twee jaar in uiterst moeilijke omstandigheden. Dat is écht niet gezond. Ziekenhuizen waarschuwen terecht voor de uitputting van hun personeel. Als verpleegkundigen op intensieve zorg uitvallen, vervang je die niet in een handomdraai door nieuwe kandidaten. Voor die job moet je goed opgeleid zijn. Zolang de pandemie in golven blijft toeslaan, zou er op intensieve gewerkt moeten worden met mobiele ploegen, samengesteld uit ervaren mensen. In rustigere tijden kunnen die dan op andere afdelingen ingezet worden. Alleen vraag ik me af: bestaat dat soort van ‘jojo-mensen’ eigenlijk wel?”

Wat wél duidelijk is, is dat we uit deze crisis lessen moeten trekken voor de geestelijke gezondheidszorg van zorgverleners?

“Deze covidcrisis drukt ons alleszins keihard met onze neus op de feiten: we zien nu niet alleen de mentale problemen bij verpleegkundigen, maar ook de morele trauma’s van politiemensen. We zijn er getuige van hoe buschauffeurs, ambulanciers en brandweerlui tijdens hun werk worden aangevallen. Maar ook hoe journalisten en persfotografen op betogingen worden afgedreigd. Niet één keer, maar meermaals.

“In de Verenigde Staten werd moreel trauma eerst afgewezen vanuit de redenering: ‘Een soldaat weet waar hij voor kiest.’ Hij leert met vuurwapens omgaan in het volle besef dat hij misschien ooit een mens zal doden. Een tijdlang vond men: ‘Die veteranen toch met hun onzin.’ Dat is gelukkig gekanteld.

“Onze verpleegkundigen krijgen nu dezelfde opmerking naar het hoofd geslingerd: ‘Dat is nu eenmaal je job.’ Velen lijken niet te beseffen dat dit níet hun reguliere werk is, maar dat ze bijna continu aan het front zitten. Noem hen alsjeblieft geen helden om hen zo de mond te snoeren: ‘Je bent een held, maar hang niet het slachtoffer uit.’ We tonen hen beter grote mildheid.”

Peter Adriaenssens

• geboren op 3 september 1954 in Wilrijk
• kinder- en jeugdpsychiater met een eigen praktijk in Antwerpen
• tot eind 2019 hoofddocent aan de KU Leuven
• directeur Vertrouwenscentrum kindermishandeling van Vlaams-Brabant
• was voorzitter van de Commissie Seksueel Misbruik in een pastorale relatie
• schreef meerdere succesvolle boeken over jongeren en opvoeding

© Jan Stevens